Előkerült egy papír: újabb fordulat az Air India gépének katasztrófája körül?

Továbbra sem csitulnak a kedélyek az Air India június 12-én lezuhant 171-es járata körül. A katasztrófában összesen 260 ember vesztette életét (a gépen tartózkodó 242 személy egy kivételével, 19-en pedig a becsapódás helyszínén, a földön). A múlt hét végén kiadott előzetes hatósági jelentés egyértelműen arra a megállapításra jutott, hogy a gép lezuhanását a hajtóművek üzemanyagellátását biztosító kapcsolók lekapcsolása okozta. A gép egyébként tökéletesen működött, semmilyen műszaki problémára utaló jelet nem találtak.

Mint azt a jelentést elemző cikkünkben megírtuk, nagyon kicsinek tűnik annak az esélye, hogy a kapcsolók műszaki hiba következtében állítódtak volna át, ahogy arra is, hogy ezeket valamelyik pilóta egy véletlen mozdulattal vagy figyelmetlenség miatt kapcsolhatta volna át.

Ez pedig azt jelenti, hogy az előzetes jelentés alapján jelenleg az tűnik a legvalószínűbb feltételezésnek, hogy az egyik pilóta szándékosan kapcsolta le az üzemanyagellátást, és ezzel okozta a borzalmas katasztrófát.

További életek lehetnek veszélyben

Érthető tehát, hogy további figyelem hárul e végzetesnek bizonyult kapcsolók működésére és arra, mi is történhetett ezekkel abban a néhány másodpercben, ami a 171-es járat levegőbe emelkedése és a reptérhez közeli házak közé csapódása között eltelt.

A tét ugyanis hatalmas. Egy ilyen baleseti vizsgálatnak a közvélemény szemében a legfontosabb célja az okok megtalálása, a gyászoló hozzátartozók számára valamiféle lezárás biztosítása. A légi közlekedés szereplői számára azonban a fő cél az, hogy kiderítsék, miként lehet elérni, hogy ilyen többet ne fordulhasson elő. Tény, hogy a repülés mára hihetetlenül biztonságos lett, és az is tény, hogy ezt leginkább pontosan az ilyen alapos, minden apróságra kiterjedő vizsgálatoknak köszönhetjük, amelyek nyomán műszaki, eljárásrendi változtatásokat léptettek életbe, hogy minimálisra csökkentsék még egy, ugyanolyan okokból bekövetkező baleset esélyét.

Márpedig jelen esetben nagyon erőteljesen kettéválik a követendő forgatókönyv annak fényében, hogy mi is történt. Ha ugyanis az egyik pilóta szándékosan okozta a katasztrófát, akkor a Boeingnek, illetve a Boeing-modellekkel repülő légitársaságok műszaki személyzetének nincs különösebb dolga. A gép tökéletesen működött, egy ilyen ön- és tömeggyilkosságot nem védhettek ki a rendszerei. Ebben az esetben a további vizsgálatoknak a pilóták személyére, az Air India (és más légitársaságok) kiválasztási, kiképzési és felügyeleti eljárásaira kell összpontosítaniuk.

Ha viszont mégis műszaki hiba történt, vagy éppen mégis lehetséges lett volna a két kapcsolót valamilyen fatális módon véletlenül átkapcsolni, akkor viszont a légügyi hatóságoknak és a Boeingnak már tegnap munkához kellett volna látnia, hogy ellenőrizzék az összes, potenciálisan hibás alkatrészt, illetve kitalálják, miként lehet még további, még biztosabb védelemmel ellátni ezeket a véletlen átkapcsolás elkerülésére.

A tétet tovább növeli, hogy nemcsak a jelenleg világszerte szolgálatban álló közel 1200 B-787-es Dreamliner van ellátva ezekkel a kapcsolókkal, de pontosan, vagy szinte pontosan ugyanilyen alkatrészek vannak beépítve még sok ezer Boeing 737-es, 747-es és 767-es gépbe is. Így aztán nem csoda, ha a hatóságok, a mérnökök és a szakértők minden lehetséges, akár a legapróbb valószínűséggel is bíró lehetőséget megvizsgálnak.

Frissítés: az Air India és más légitársaságok is ellenőrzik a kérdéses kapcsolókat: részletek az alábbi dobozra kattintva olvashatók:

Már hét éve szóltak?

Az előzetes jelentésben szerepel egy 2018-as FAA (Federal Aviation Administration – amerikai Szövetségi Légügyi Hatóság) által kiadott ajánlás, amely arra hívta fel egyes Boeing-modellek – köztük a 787-esek – üzemeltetőinek figyelmét, hogy vizsgálják meg a hajtóművek üzemanyagkapcsolóinak reteszelő mechanizmusát, hogy biztosítsák, ne lehessen véletlenül átmozdítani ezeket.

Erre most nyilván a legtöbb olvasó felkapja a fejét: hát akkor pontosan ott volt egy hiba, amiről most szó van, és pontosan a nagyon valószínűtlennek tartott véletlen átkapcsolást okozhatta volna ez a hiba! Akkor hirtelen mégsem valamelyik pilóta az első számú gyanúsított, hanem a kapcsoló reteszelő mechanizmusa?

Azért ez nem ilyen egyszerű. A 2018-as, SAIB NM-18-33 számú FAA-ajánlásban az olvasható, hogy a Boeing olyan jelentéseket kapott, amelyek szerint a 737-esek esetében az üzemanyagkapcsolók a reteszelő mechanizmus megfelelő rögzítése nélkül lettek beszerelve.

„Az üzemanyagkapcsolóknak van egy olyan reteszelő funkciójuk, amely megakadályozza a kapcsolók akaratlan működtetését, amely a kapcsolók szándék nélküli mozgásához vezethet az üzemanyagot áramoltató és azt elvágó pozíciók között”

– olvasható a szövegben.

Mint kifejtik, ez azt jelenti, hogy normál esetben a kapcsolót először meg kell emelni, majd csak ezután lehet a másik állásba helyezni. A gyakorlatban ezt úgy kell elképzelni, hogy a nagyjából gomba alakú kapcsolót egy rugó tartja a helyén, a másik állásba pedig csak azután lehet áttenni, ha két ujjal megfogják, a rugó ereje ellenében kihúzzák a kapcsolót, és akkor lehet átemelni azon a fémdarabon, amely fizikailag akadályozza a kapcsoló átfordulását. Az új állásban aztán a rugó megint visszarántja „zárt” pozícióba a kapcsolót.

„Ha a reteszelő mechanizmus nincs megfelelően rögzítve, akkor a kapcsoló emelés nélkül mozgatható a két állás között, és ezzel a kapcsoló ki van téve az akaratlan működtetésnek. Az akaratlan működtetés nem kívánt következménnyel járhat, mint például a hajtómű repülés közbeni lekapcsolása”

– fogalmaz az ajánlás, amelyből kiderül, hogy ugyan a 737-esekben és a 787-esekben nem pont ugyanaz a típusú kapcsoló van, azokat is érintheti a probléma.

Itt tehát még mindig hajolhatunk afelé, hogy bizony, hát ez pontosan egy ilyen szituáció lehetőségét vázolja fel: a pilóta akarata ellenére átkapcsolhatja az üzemanyagkapcsolókat.

Csak ajánlottak

Valóban. Csakhogy az ajánlásban az is szerepel, hogy „az elérhető korlátozott adatok alapján” ez az „aggodalom” nem tekinthető „nem biztonságos állapotnak”, amely szükségessé tenné egy direktíva kiadását. Utóbbi azt jelentette volna, hogy az FAA az érintett típusok minden üzemeltetőjét kötelezi a hiba kijavítására, és addig a gépek fel sem szállhattak volna, amíg a hibás kapcsolókat ki nem cserélik.

E helyett az FAA csupán javasolta az érintett gépek üzemeltetőinek, hogy vizsgálják meg az üzemanyagkapcsoló reteszelő mechanizmusának működését, hogy engedi-e megemelés nélkül átállítani a kapcsolót. Ha igen, akkor az első adandó alkalommal ki kell cserélni a kapcsolót.

Egyes, de kizárólag B-737-es modellek esetében pedig a kapcsoló egy javított változatára való cseréjét javasolták.

Ha ez egy gyakori, könnyen előforduló hiba lett volna, akkor az FAA biztosan ennél az ajánlásnál jóval határozottabban lépett volna fel, már csak azért is, mert egy többmillió dolláros repülőgépen két ilyen kapcsoló cseréje nem tétel, és mint láttuk, létezett is javított változat a szerkezetből.

A lezuhant Air India gép esetében egyébként a légitársaság nem hajtotta végre az ajánlásban szereplő ellenőrzést, de a kapcsolókat is tartalmazó egész modult 2019-ben és 2023-ban is cserélték.

Pontosan nem tudjuk, hogy az ajánlás kiadására milyen eset vagy jelentések inspirálták az FAA-t, de ha több pilóta is a levegőben véletlenül lekapcsolta volna a hajtóműveit, akkor azt nem egy eddig elfeledett, hét évvel ezelőtti ajánlásban olvastuk volna először, még ha repülési magasságon nem is járt volna ilyen végzetes következményekkel ez a hiba. Az is sokatmondó, hogy az ajánlás kiadása óta sem lehetett egy ilyen esetről sem hallani, miközben ugye kötelező javítást nem írtak elő, tehát elméletben a probléma minimum sok száz gépnél fennállhatott évekig.

Ilyen véletlenek nincsenek

Ráadásul a pilóták minden egyes repülés során legalább kétszer használják ezeket a kapcsolókat, a gép beindításakor és a leállításakor is. Lehetséges, hogy ezen a bizonyos Air India gépen, amely 2013-as gyártású, még soha, senkinek nem tűnt fel, hogy a kapcsolók nem úgy működnek, ahogy kéne – de ha csak 2022-ben szereltek be valamiért már évekkel korábban problémásnak minősített kapcsolókat, akkor azóta nem tűnt fel senkinek? Ha pedig a meghibásodás csak egy lehetőség volt, akkor ez pont most, pont egyszerre következett be mindkét kapcsolónál, és pont egy ilyen kritikus helyzetben?

És az egyik pilóta, akinek egyébként a protokoll szerint a keze sem lehetett volna e másodpercekben a kapcsolók közelében (pont ilyesmik elkerülése végett a pilóták a felszállás első pillanataiban mindkét kezüket a kormányon kell, hogy tartsák, távol a hajtóművek tolóerő-szabályozóitól, és egyben e kapcsolóktól is), pont egy olyan mozdulatot tett, amivel véletlenül mindkét hajtóművet lekapcsolta?

Majd egyébként nem kapcsolta vissza rögtön, hanem a másik pilóta kérdésére – ahogy az a hangfelvételen a jelentés alapján szerepel – tagadta, hogy ilyet tett volna.

És még egy nagyon fontos részlet. A két kapcsolót majdnem, de nem teljesen egyszerre állították „Cutoff”, azaz kikapcsolt állásba az adatrögzítő szerint. A különbség egy másodperc, de elképzelhető olyan véletlen, akaratlan mozdulat, amely egy másodperc különbséggel állítja át a két kapcsolót, és nem tizedmásodperces különbséggel? Cserébe az egy másodperces különbség pont stimmel, ha valaki tudatosan előbb az egyik, majd a másik kapcsolót átállítja.

Nincs tennivaló

Összességében tehát azt lehet mondani, hogy a 2018-as ajánlás valóban valamennyivel valószínűbbé teszi, hogy talán mégsem szándékosan okozta az egyik pilóta az Air India 171-es járatának pusztulását. De ez a valószínűség még mindig nagyon-nagyon kicsi.

Erre utal az is, hogy a Reuters értesülései szerint mind az FAA, mind a Boeing nem nyilvánosan olyan tájékoztatást küldött az érintett gépek üzemeltetőinek, hogy a kérdéses üzemanyagkapcsolók biztonságosak.

A lap kérdésére a Boeing az FAA hivatalos tájékoztatását idézte, amelyben a gyártó és a hatóság azt közölte, hogy semmilyen lépést nem lát szükségesnek elrendelni. Ugyan gondolhatunk rosszakat a Boeingről, vagy akár az FAA-ről is, jelen helyzetben, amikor 260 ember halt meg, és a legkisebb gyanú is lenne valamelyik alkatrésszel kapcsolatban, legalább annyit minimum megtennének, hogy felhívják a légitársaságok figyelmét, hogy azért nézzenek rá a biztonság kedvéért a kérdéses szerkezetre, hogy minden rendben van-e.

A Boeing éppen nem is olyan rég, ugyancsak sok száz ember a 737-MAX gépekbe beszerelt, hibásan működő rendszer miatti halála kapcsán tanulhatta meg, hogy az igazság ilyen esetekben előbb-utóbb úgyis kiderül. A botrány pedig még nagyobb lesz, ha az is kiderül, hogy jobb kommunikációval és azonnali lépésekkel megakadályozhatták volna még egy baleset bekövetkeztét. A 737-MAX-ok a két szörnyű baleset után hosszú-hosszú időre a földre kényszerültek. Vajon kockáztatná-e a Boeing, hogy most szinte a teljes flottájának a leállítását, és minden egyes ilyen kapcsoló azonnali cseréjét, és a hatalmas botrányt és népharagot, amit ez kiváltana? Csak nem.

Ezért aztán a – ha ebben a szomorú történetben van ilyen – jó hír az, hogy minden bizonnyal továbbra is nagyon-nagyon-nagyon biztonságos bármelyik Boeing-modellel is repülni, semmi baj nincsen az üzemanyagkapcsolókkal. A rossz hír viszont az, hogy egyre inkább úgy tűnik, el kell fogadni a gondolatot, hogy a 171-es járat egyik pilótája pontosan tudta mit csinál, amikor lekapcsolta a felszállás után néhány másodperccel a gép mindkét hajtóművét.