Mint tudjuk, a modern légiközlekedés egy sokszorosan túlbiztosított rendszer, és ennélfogva nagyon biztonságos is. Amennyiben valamelyik szereplője nem kifejezetten ártó szándékkal végzi a dolgát, mindig több tényező szerencsétlen együttállása kell egy tragédia bekövetkeztéhez. Ezt nevezik a szakértők svájci sajt modellnek, amely azt hivatott megmutatni, hogy egyetlen technikai vagy emberi hiba még nem okozhat bajt, azonban ezek bizonyos együttállása esetén még a többszintű védelem és elővigyázatosság is kevés lehet.
Így történt ez 2025. január 29-én is, amikor az American Airlines 5342-es, Wichitából Washington D.C.-be tartó járata az amerikai főváros Reagan nemzetközi repülőterének kifutópályájától kevesebb mint egy kilométerre az amerikai haderő egy Black Hawk helikopterének ütközött, 67 ember halálát okozva. Mivel nemrég kijött az esetről készül végleges jelentés, immár elég pontosan tudjuk, mi vezetett a tragédiához.
Fotó: Wikimedia
De hol voltak azok a bizonyos lyukak a sajtszeletekben? És mit lehetett volna tenni a betömésükért? Ebben az esetben ugyanis több és nagyobb lyuk volt a rendszerben, mint szabad lett volna.
Túlterhelt úticél
A szerencsétlenül járt gépekhez közvetlenül nem kapcsolódó problémák jelentik a kiindulási pontokat. Az egyik a repülőtér, ahova az utasszállító tartott. A Ronald Reagan nemzetközi repülőtér, avagy a Washington DCA repülőtér az amerikai főváros öt repülőtere közül a legközelebb fekszik a belvároshoz, és ezért kedvelt repülőtere nemcsak a légitársaságoknak, hanem a különböző notabilitásokat szállító magán- és katonai gépeknek is.
Ennek következtében hatalmas forgalmat bonyolít, és ez a forgalom az elmúlt években jelentősen nőtt. De nem akárhogy. 1991-ben a reptér évi 285 ezer műszeres repülési szabályokat (IFR) alkalmazó le- és felszállást hajtott végre, 2024-ben pedig csupán bő 4 százalékkal többet, 298 ezret. Csakhogy míg 1991-ben e forgalomnak csak 61 százalékát adták az utasszállító gépek, 2024-ben már 99 százalékát. Márpedig kis magángépek sokaságát jóval könnyebb kezelni, mint akár több száz utast szállító nagy, sugárhajtású utasszállítókat.
A forgalom növekedését más repülőtéren talán meg lehetett volna oldani új futópályák, új terminálépületek építésével, de ez itt fizikailag lehetetlen, hiszen a repülőtér a Potomac-folyó egy félszigetén található, ráadásul – mint már írtuk – a belvároshoz elég közel.
Fotó: Amerikai Parti Őrség
A maximális kapacitása tehát korlátozott, és a korlátok a légitársaságoknak kiosztott slotok, azaz résidők formájában is jelen voltak, amelyeket az amerikai Kongresszus felügyelt. Csakhogy e résidők számát a Washingtonban dolgozó politikusok folyamatosan emeltették, mivel a saját választókörzeteiket és a fővárost összekötő légijáratok számát jól el lehetett adni eredményként.
A résidők számát tehát a reptért vezető tisztviselők tiltakozása ellenére is folyamatosan növelték az elmúlt években. A szerencsétlenül járt, 5342-es járat is egyébként egy ilyen, 2023-2024-ben hozzáadott résidőben repült, amelyet a kansasi politikusok lobbiztak ki. A légiirányítás képviselői már 2023-ban kérték a reptér forgalmának csökkentését, de egy felsőbb szinten azt a választ kapták, hogy vonják vissza a kérést, mert „túl politikai”.
De akkor hogy oldották meg az egyre több járat indítását és fogadását a reptéren? A repülőtéri irányítás azt kérte a régiós forgalmat irányító központtól, hogy négy tengeri mérföld távolságot hagyjanak a bejövő gépek között, így lehetőséget adva a reptérnek, hogy a „lyukakban” a felszálló gépek használhassák a futópályát. De ez a legforgalmasabb időszakokban sokszor nem sikerült.
Ezért a reptéri irányítás – ha a körülmények lehetővé tették – azt kérte a bejövő gépek egy részétől, hogy ne a 01/19-es jelölésű, fő futópályára, hanem az azt srégen metsző, rövidebb, 15/33-as számú futópályára szálljanak le, ezzel lehetőséget adva a 01 futópályán egy-egy felszálló gép elindítására. Ez történt a Wichitából érkező American Airlines géppel is. Az érintett gépek pilótái visszautasíthatták ezt a kérést, ha úgy ítélték meg, hogy a rövidebb futópályára nem tudnak biztonságosan leszállni. De a pilóták általában megpróbálták „kisegíteni” az irányítókat, ha tudták, és ha a „számok” (tehát a gép súlya, teljesítménye és az időjárási körülmények) ezt lehetővé tették.
Fotó: NTSB
Így aztán különösen tragikus színezetet kapnak a fedélzeti adatrögzítő által megőrzött mondatok, amelyekben a szerencsétlenül járt gép két pilótája megbeszéli, hogy teljesítsék-e az irányítás kérését, hogy a 33-as pályára szálljanak le.
„Nagyon nincs kedvem, de azt hiszem, mondd meg nekik…” – mondja a gépet vezető kapitány, mire az első tiszt közbevág: „Végül is, mondhatom nekik egyszerűen…”, nyilván arra utalva, hogy mondhatnak nemet is, de a kapitány közben meggyőzi magát, is így zárja le a dolgot:
„Nem, rendben, megvannak a számaink hozzá. Igen, mondd meg nekik, hogy rendben vagyunk. Megcsináljuk a 33-at, megcsináljuk.”
De eddig még csak a repülőgépekről ejtettünk szót. Ott voltak a helikopterek is. És el lehet képzelni, hogy Washington D. C. környékén igencsak élénk helikopterforgalom is zajlik. Rendőrségi, katonai, mentőhelikopterek, politikusokat és katonai vezetőket szállító helikopterek, magánhelikopterek is szinte folyamatosan közlekednek a város légterében.
Ahhoz, hogy ez valamennyire kezelhető legyen, a helikopterek számára útvonalakat jelöltek ki a légtérben, amelyeket az általában VFR, azaz „látvarepülési” szabályok szerint repülő pilótáknak követnie kellett. VFR esetén a pilóták alapvetően vizuális alapon, tehát a domborzatot és tereptárgyakat figyelve navigálnak. Ők felelősek azért is, hogy a környezetükben zajló forgalmat figyeljék, más repülőgépektől megfelelő távolságban maradjanak.
Az egyik ilyen útvonal a Potomac-folyót követve haladt, és így elhaladt a Reagan repülőtér mellett is. Ezen haladt a balesetben érintett katonai helikopter is, amely északi irányból tartott a Davison katonai repülőtér felé. A repülőtér közelében az itt haladó helikoptereknek 200 láb (61 méter) magasság alatt kellett maradniuk, pontosan azért, hogy a 33-as futópályára leszálló gépek pályája alatt maradjanak.
Csakhogy a helikopterek útvonala nem volt teljesen pontosan kijelölve (az, hogy a folyó felett repüljenek, egy igencsak széles sávot jelöl meg), és a maximális magasság betartása esetén is csak nagyjából 22 méter függőleges távolságra lettek volna a beérkező repülőgépek pályájától – és csak akkor, ha a folyó keleti partjához közel repül a helikopter. Ha kicsit nyugatabbra, ez a távolság még tovább csökkent volna.
„Ez sehol nem elfogadható a légtérben. Ennek nem szabadott volna így lennie”
– mondta erről a gyakorlatról Jennifer Homendy, az amerikai közlekedésbiztonsági hatóság elnöke a balesetről tartott ülésén.
Ezt már a légügyi hatóságok sem tartották biztonságosnak, így a légiirányítóknak nem volt szabad csak úgy átengedni a helikoptereket az útvonal ezen szakaszán, ha éppen egy gép közelített a 33-as futópálya felé. Választhattak, hogy ilyenkor várakozó pályára állítják a helikoptert, vagy csak figyelmeztetik a pilótát, hogy figyeljék a beérkező repülőgépet és tartsák tőle a távolságot.
Utóbbi megoldás ugyan jóval kényelmesebb volt a légiirányító szempontjából, ráadásul a forgalom is gyorsabban bonyolódhatott, de nem éppen maximálisan biztonságos. 2018 januárja és 2025 februárja között négyezer olyan esetet jegyeztek fel, amikor egy repülőgép és egy helikopter a washingtoni légtérben 300 méternél közelebb került egymáshoz, 348 esetben pedig 150 méter alá ment a távolság. A légügyi hatóságok és az amerikai haderő illetékesei azonban nem tartották ezt a helyzetet annyira kockázatosnak ahhoz, hogy változtassanak a gyakorlaton.
Mindezt csak azért kellett ismertetni, hogy értsük, ami 2025. január 29-én történt, az e körülmények között történt. Ha visszatérünk a svájci sajtos analógiára, láthatjuk, hogy a légiforgalmi irányítást képviselő sajtszeletekben rengeteg lyuk volt, ennélfogva az esély is jóval nagyobb volt arra, hogy egy alkalommal ezek és más lyukak úgy álljanak össze, hogy az eredmény végzetes legyen.
Félreértések tragédiája
És, mint tudjuk, pontosan ez is történt. De mi volt a többi, szerencsétlenül összeálló körülmény? Mindenképpen meg kell említeni, hogy a kérdéses időszakban szolgálatban lévő légiirányító hatalmas munkaterhelés alatt volt: a balesetet megelőző percekben előbb 8, aztán 10, majd újra nyolc, végül az utolsó pillanatokban újra 10, majd 12 repülőgépet és helikoptert kellett irányítson, percenként átlagosan 7,7 rádiózást lebonyolítva két különböző frekvencián. (Fontos részlet ez is: a „torony” külön frekvenciát használt a helikopterekkel és külön frekvenciát a repülőgépekkel való kommunikációra. Ez azt jelentette, hogy ugyan mindkét pilóta hallhatta a légiirányító összes rádiózását, a más frekvencián adott válaszokat már nem.)
Mindenesetre a helikopter pilótái a fentiekben olvasható módon kaptak VFR repülésre engedélyt, tehát nekik kellett volna figyelni a forgalmat és tartani a megfelelő távolságot. A légtérirányító figyelmeztette is őket a közeledő American Airlines gépre, csakhogy az valahogy a zajos, néha kihagyó rádióforgalmazás során nem lett egyértelmű a helikopter pilótáinak, hogy a gép nem a 01-es futópályára száll le, hanem a 33-asra. Ezért szemben keresték a gép fényeit a sötét égbolton, nem az ő szempontjukból balra – és meg is találták egy közeledő, másik gép fényeit, amikről azt hitték, hogy a kérdéses, rájuk veszélyt jelentő gépet látják.
Fotó: Amerikai Parti Őrség
Ráadásul – egy újabb lyuk a sajtszeletekben – a katonai helikopter pilótái éppen az éjjellátóval történő repülést gyakorolták. (Jó kérdés persze, hogy ezt miért egy fényekkel teli nagyváros légterében.) Mindenesetre ez az eszköz erősen korlátozza viselője látóterét. Így még kevesebb esélyük volt arra, hogy a balról közeledő gép fényeit időben észrevegyék.
A helikopter a végzetes utolsó percekben komoly turbulenciába is került, tovább nehezítve a pilóták dolgát mind a környezetük figyelése, mind a repülési magasság és útvonal pontos tartása ügyében.
Az is kiderült a vizsgálat során, hogy a Black Hawk helikopter a légnyomás adataira alapozott magasságmérője pontatlanul, a valóságosnál alacsonyabb értéket mutatva működött, így miközben a pilóták azt érzékelték, hogy az engedélyezett 300 lábas magasságon vannak, valójában e fölött jártak a szerencsétlenség pillanataiban, pontosan a leszálló gép útjába kerülve.
De az utolsó pillanatban még mindig lett volna lehetőség elkerülni az ütközést. Az irányítóronyban is volt olyan rendszer, amely figyelmeztetett, ha két repülőgép túl közel került egymáshoz, és ez ezúttal is megszólalt. Csakhogy ez a washingtoni légtérben a fent leírt körülmények között elég gyakori esemény volt, és miután az irányító rákérdezett a helikopter pilótáinál, hogy látják-e az American Airlines gépét és nemleges (de téves) választ kapott, megnyugodott.
Az 5342-es járat pilótafülkéjében működött ugyan az TCAS (Traffic Collision Avoidance System – forgalmi ütközéselkerülő rendszer), csakhogy ez a mára már elavultnak számító rendszer nem mutatja meg a pilótáknak a másik, túl közel került gép pontos repülési adatait, például azt se, hogy az merre és milyen sebességgel halad. Ilyen alacsony magasságon pedig az az automatikus figyelmeztetés sem működőtt, amely ebben az esetben azonnal a gép orrának felfelé húzására utasította volna a pilótákat. Az utasszállító gép pilótái tehát a figyelmeztetőjelzés megszólalásakor azt hitték, az ő áthaladásukra váró helikopter miatt hallják a hangot, és nem azért, mert a két gép pályája metszeni fogja egymást.
Fotó: NTSB
Az ennél fejlettebb, a haladási irányokat is jelző, kitérési műveletekre is pontos utasítást adó rendszer ugyan már évek óta létezik, csak költséghatékonysági okokból nem kötelezték a légitársaságokat a beépítésére.
A helikopter pilótái pedig egy fatális véletlen következtében még egy utolsó rádióüzenet lényegi részét sem hallották (pont ekkor nyomták le a saját rádiójuk gombját), amely arra figyelmeztette őket, hogy az utasszállító „mögött” haladjanak át – ebből talán rájöttek volna, hogy a veszély nem egyenesen előttük, hanem srégen balra van tőlük.
Helyi idő szerint 20 óra 48 perckor aztán az összes szerencsétlen körülmény, mulasztás, túlzott magabiztosság egyetlen pillanatban csúcsosodott ki: a Black Hawk rotorja belehasított az utasszállító gép törzsébe, hogy aztán mindkét gép másodperceken belül a Potomac jeges vizébe csapódjon.
Az összes utas és mindkét gép teljes személyzete, összesen 67 ember halt meg az Egyesült Államok területén 2009 óta történt legsúlyosabb légikatasztrófában, amelyben hosszú évek után először civil légiutasok is életüket vesztették.
Elkerülhették volna
Az utasszállító gép pilótái semmiben sem hibáztak. A helikopter pilótái sem szegtek meg tudatosan semmilyen szabályt, csak önhibájukon kívül rossz magasságban voltak, és megszokásból rossz irányban keresték a leszálló gépet. A toronyban ülő légiirányító pedig iszonyatos munkaterhelés mellett nem vette észre, hogy a levegőben nem az történik, mint amit ő hitt.
Igazából senki sem hibázott túlságosan nagyot, szabálytól való eltérés is csak annyi volt, ami ebben a légtérben mindennaposnak számított. Mégis meghalt 67 ember, leginkább azért, mert a politikusok és a légitársaságok érdekei erősebbnek bizonyultak a veszélyekre figyelmeztető szakmai megfontolásoknál.
„Ez elkerülhető volt. Ez 100 százalékban elkerülhető volt”
– foglalta össze Homendy a rekordgyorsasággal elkészült, 500 oldalas jelentés tartalmát.
Időközben a reptér mellett elvezető helikopterútvonalat már megszüntették, és a baleset, majd a jelentés nyomán más, a biztonságot javító intézkedéseket is hoztak a washingtoni légtérben, és a fejlettebb ütközésmegelőző rendszer kötelezővé tételéről is újra megkezdődtek az egyeztetések.
De ehhez – megint – egy elkerülhető tragédiára volt szükség.
